Maladie d'Alzheimer
Du fait du vieillissement de la population mondiale, les maladies neurodégénératives dont la maladie d’Alzheimer (MA) est la plus représentée, sont un véritable défi pour nos systèmes de santé mais également notre société. Le nombre de patients MA en France est estimé à 1 million de cas avec une incidence de 200 000 nouveaux patients/an. Au niveau mondial, entre 2010 et 2015, 10 million de nouveaux cas ont été recensés, soit 1 patient diagnostiqué toutes les 4 secondes !
La MA dans sa forme « classique, touche des patients âgés de plus de 65 ans et évolue relativement lentement. Elle se traduit par des troubles cognitifs tels que la perte de mémoire des événements récents, une désorientation dans le temps et dans l’espace et une diminution des fonctions exécutives (planification des actions), troubles du langage et de la réalisation de certains gestes, ce qui conduit progressivement à une perte d’autonomie. Une autre formes de MA (5%) touche des patients plus jeunes (<65 ans), en meilleur santé mais dont le déclin est plus rapide même si leur survie est plus longue. Enfin d’autres syndromes sont également associés à la MA (dégénérescence lobaire fronto-temporale (DLFT), maladie à corps de Lewy, maladies cérébro-vasculaires dégénérescence cortico-basale, paralysie supranucléaire progressive, …) et vont toucher des zones diverses du cerveau ce qui se traduit par la prédominance de certains symptômes: troubles visuospatiaux, troubles du langage, troubles du comportement, … Ces symptômes vont être de plus en plus lourds pour le patient et leurs proche-aidants. Les patients vont alors nécessiter une prise en charge spécialisée et parfois l’institutionnalisation.
Les troubles s’installent de manière insidieuse et généralement, la maladie est soupçonnée lorsque les lésions du cerveau sont déjà bien développées. Le diagnostic précis des causes des troubles cognitifs est difficile pour les médecins et nécessite un degré d’expertise poussé, associant l’observation clinique et neuropsychologique, l’imagerie IRM et TEP, le dosage de bio-marqueurs, l’analyse génétique … Ainsi, certains bio-marqueurs (beta amyloïde et protéine Tau) du liquide cérébro-spinal permettent de détecter la présence de lésions cérébrales précédant de plusieurs années l’apparition des symptômes. Ce délai est variable selon la réserve cognitive du patient et d’autres lésions (ex : vasculaires) qui pourraient accélérer le développement des troubles. L’imagerie médicale IRM permet également de détecter l’atrophie des tissus cérébraux ou l’atteinte des réseaux neuronaux ou bien, dans le cas de l’imagerie TEP, la dégradation du fonctionnement des synapses (consommation de glucose marqué « FDG »). De nouveaux marqueurs sont actuellement utilisés en recherche clinique permettant de mettre en évidence les plaques amyloïdes (marqueur de Beta amyloïde) ou les dégénérescences neuro-fibrillaires (marqueurs de protéine Tau).
En effet, au niveau tissulaire, les deux lésions observées sont d’une part, les plaques « amyloïdes » formées à l’extérieur des neurones par un agglomérat de peptides Beta Amyloïdes, et d’autres part, les dégénérescences neuro-fibrillaires observées dans les neurones et formées par l’agglomération de protéines Tau hyper-phosphorylées. Il est soupçonné que l’agglomération de peptides amyloïdes précédent ceux de protéines Tau et en seraient un des facteurs déclenchant ou aggravant leur propagation. L’apparition de ces dépôts protéiques toxiques provoque la mort des neurones et une propagation de type « prion » de la protéine Tau anormale est actuellement en cours d’investigation. D’autres syndromes apparentés à la MA sont également liés aux dysfonctionnements de la protéine Tau (DLFT…) et sont nommés « Tauopathie ».
La génétique joue un role important dans ces maladies : il existe des formes familiales rares (dominantes) en lien avec la mutation d’un gène. Cependant, la majorité des patients porte des combinaisons de variants génétiques qui augmentent le risque de déclaration de la MA. A ces facteurs de risque génétiques, s’ajoutent d’autres facteurs de risque environnementaux: maladies neuro-vasculaires, diabète, obésité, tabac, exposition à certains toxiques… qui aggravent l’évolution de la MA.
Premiers symptômes:
Généralement (dans les deux tiers des cas), les troubles débutent par des troubles de la mémoire (oublis). Toutefois dans un tiers des cas, la présentation clinique est dite atypique, les patients n’ont pas de troubles de la mémoire au premier plan et peuvent présenter des troubles du langage (manque du mot, trouble de la compréhension…), des troubles des habiletés motrices non liées à un déficit moteur (apraxie), des difficultés d’organisation, de planification, des difficultés pour réaliser des tâches complexes (syndrome dysexécutif), des troubles de la reconnaissances des objets et/ou des visages, des troubles de l’appréhension de l’espace (troubles visuo-spatiaux).
Encore plus rarement, la présentation clinique est associée à des symptômes cliniques inhabituels tels que des troubles de la marche secondaires à un déficit moteur des deux membres inférieurs (paraparésie), des troubles de l’équilibre (ataxie cérébelleuse), des crises d’épilepsies, des mouvements anormaux (myoclonies), des lésions vasculaires (hémorragies cérébrales), ou un syndrome parkinsonien. Il s’agit, dans ces cas, de formes liées à des mutations génétiques (cf paragraphe sur les formes génétiques).
Des troubles psycho-comportementaux (dépression, anxiété, irritabilité, voire idées délirantes et hallucinations) sont possibles.
Les patients jeunes ont souvent une bonne conscience de leurs troubles.
Souvent, les symptômes initiaux sont attribués à tort à une cause psychologique ou psychiatrique retardant le diagnostic de la maladie.
Formes génétiques de maladie d’Alzheimer :
Dans certains cas (0,1% de l’ensemble des cas de maladie d’Alzheimer), il existe une existe une transmission familiale de la maladie d’Alzheimer. Les premiers symptômes de la maladie surviennent à chaque fois avant l’âge de 65 ans voire même avant l’âge de 50 ans dans la même famille et la maladie se rencontre à chaque génération (il s’agit d’une transmission autosomique dominante). Trois gènes sont actuellement identifiés : PSEN1, PSEN2 et APP.
Diagnostics différentiels :
Contrairement aux sujets âgés, il existe également de nombreuses autres causes de troubles cognitifs : autre pathologie neurodégénérative (dégénérescence lobaire frontotemporale, maladie à corps de Lewy), pathologie métabolique, génétique, infectieuse, auto-immune, inflammatoire, cérébro-vasculaire. Le diagnostic de ces maladies est d’autant plus important que certaines pathologies sont accessibles à des traitements spécifiques.
La maladie d’Alzheimer reste cependant la cause de troubles cognitifs la plus fréquente chez les patients jeunes.
Compte tenu de ces particularités, le diagnostic requiert des investigations cliniques et paracliniques spécialisées ainsi qu’une prise en charge par un centre spécialisé en lien avec les centres de référence pour les maladies rares.
La maladie d’Alzheimer est définie par des critères cliniques reconnus au plan international.
Il s’agit d’une démence, terme médical signifiant qu’il existe des troubles cognitifs dans au moins deux domaines (troubles de la mémoire, trouble de l’orientation dans le temps et dans l’espace, réalisations gestuelles, reconnaissances des objets et des visages, jugement et raisonnement, anticipation, initiation et planification des tâches, langage) suffisamment important pour qu’ils puissent interférer avec le travail ou les activités sociales. Il existe, en effet, un retentissement dans la vie de tous les jours, le patient doit être aidé ou supervisé pour les activités les plus élaborées. Ces troubles évoluent de façon progressive depuis plusieurs mois. Ils doivent représenter un déclin par rapport au fonctionnement cognitif antérieur.
Avec l’évolution de la maladie, certaines activités de la maladie sont compromises telles que la préparation des repas, la gestion du budget, la prise de médicaments, la conduite automobile, l’utilisation des moyens de transport, du téléphone, la communication avec autrui.
Compte tenu de la rareté de la pathologie et de l’existence de diagnostics différentiels possibles, des examens spécifiques sont nécessaires pour porter le diagnostic de maladie d’Alzheimer.
Démarche diagnostic :
L’histoire clinique est retracée avec le médecin durant l’entretien du patient et de sa famille. Le recueil des antécédents personnels mais aussi familiaux est essentiel avec la réalisation d’un arbre généalogique.
L’examen clinique est le plus souvent normal mais il existe parfois des parfois des signes neurologiques, notamment lorsqu’il s’agit d’une présentation clinique atypique (déficit moteur ou sensitif, syndrome parkinsonien, troubles visuels…). Certaines anomalies de l’examen peuvent aussi orienter vers un autre diagnostic.
L’évaluation neuropsychologique est une évaluation des fonctions cognitives est essentielle afin d’objectiver les difficultés rencontrées et les capacités préservées (cf chapitre sur l’évaluation neuropsychologique).
Un bilan biologique classique (glycémie, bilan rénal, numération formule sanguine, bilan thyroidien…) est réalisé afin de ne pas méconnaitre une autre cause (carence vitaminique, anomalies de la thyroïde…). En fonction de l’orientation clinique, des analyses biologiques plus complexes peuvent être réalisée (par exemple, bilan métabolique).
Un diagnostic moléculaire (recherche de mutation génétique) est effectué lorsque le patient jeune a un apparenté au premier degré (frère/sœur, ou parent) ayant développé une maladie d’Alzheimer avant l’âge de 65 ans, ou bien, lorsque la maladie du patient a débuté très jeune, avant l’âge de 50 ans. Ce diagnostic requiert un consentement informé et signé spécifiquement par le patient. Si le patient est sous tutelle, il est alors obligatoire d’obtenir l’accord du tuteur légal pour pratiquer cet examen.
L’imagerie morphologique : l’IRM cérébrale permet de mettre en évidence des anomalies morphologiques évocatrices de maladie d’Alzheimer. Les anomalies décrites habituellement chez les sujets âgés, telle que l’atrophie hippocampique, ne sont pas systématiquement retrouvées chez les patients jeunes (ce qui peut retarder le diagnostic). Dans la maladie d’Alzheimer du sujet jeune, il existe essentiellement une atrophie corticale postérieure (pariétale).
L’IRM permet également d’éliminer des diagnostics différentiels (par exemple, tumeur cérébrale).
L’imagerie fonctionnelle (TEP ou TEMP) : La tomographie par émission de positons (TEP) au fluorodesoxyglucose (FDG) retrouve des anomalies spécifiques du métabolisme cérébral prédominant au niveau temporopariétal et occipital. Il s’agit des mêmes anomalies retrouvées chez des patients plus âgés.
La tomographie par émission monophotonique (TEMP) retrouve ces mêmes anomalies.
La ponction lombaire avec dosage des biomarqueurs de maladie d’Alzheimer : L’examen du liquide cérébrospinal met en évidence une diminution du peptide Aβ42, une augmentation des protéines Tau et Phospho-Tau. Il s’agit des mêmes anomalies retrouvées chez les patients âgés.
Prises en charge pharmacologiques :
Les traitements actuellement sur le marché dans la maladie d’Alzheimer sont des traitements symptomatiques. Il s’agit de molécules visant à augmenter le taux d’acétylcholine dans le cerveau (neurotransmetteur dont le taux est diminué dans la maladie d’Alzheimer) on les appelle les inhibiteurs de l’acétylcholinestérase ou à réguler le taux de glutamategrâce à un antiglutamate (la mémantine).
Les inhibiteurs de l’acétylcholinestérase sont indiqués dans le traitement symptomatique de la maladie d’Alzheimer et de la maladie à corps de Lewy. Ils ont pour but de diminuer la pente du déclin cognitif et peuvent également améliorer certains troubles comportementaux tels que l’apathie ou les phénomènes hallucinatoires. Trois molécules ont actuellement l’autorisation de mise sur le marché: le donépézil, la rivastigmine et la galantamine. La prescription initiale et le renouvellement annuel sont réservés aux neurologues, psychiatre et gériatre. Les effets indésirables les plus fréquents sont des troubles digestifs (nausées, diarrhée, perte d’appétit), le plus souvent transitoires, à l’instauration ou à l’augmentation de la dose du traitement et doivent être traités de manière symptomatique. Une évaluation de la tolérance par le médecin prescripteur ou par le médecin traitant est recommandée après un mois de traitement. L’arrêt des traitements ne doit être envisagé qu’en cas d’intolérance persistante malgré l’adaptation thérapeutique et peut être discuté au stade très sévère lorsque l’interaction du patient avec son entourage n’est plus évidente.
La mémantine est indiquée dans les formes modérées à sévères de la maladie. Elle peut être instaurée seule ou en association avec les inhibiteurs de l’acétylcholinestérase dont elle renforce l’action sur le déclin cognitif et les troubles psycho-comportementaux.
Par ailleurs, le traitement des facteurs de risques cardiovasculaires est important, en particulier l’hypertension artérielle, le diabète et la dyslipidémie, quelque soit le type de démence.
Il est également indispensable de prévenir et de traiter toutes les pathologies chroniques associées dont la décompensation pourrait induire un syndrome confusionnel. La correction des déficits sensoriels et la surveillance de l’état nutritionnel sont également nécessaires.
La prise en charge des troubles psycho-comportementaux :
Tout symptôme doit en premier lieu être analysé afin de rechercher une cause favorisante organique (douleur, trouble digestif, infection…), environnementale (modification ou inadaptation de l’environnement, épuisement de l’aidant) ou iatrogène(traitement anticholinergique, neuroleptique…) potentiellement curable. La prescription de traitements sédatifs doit être limitée si possible à de courtes périodes, en évitant les molécules mal tolérées tels que les neuroleptiques (à réserver à des cas particuliers) ou certaines benzodiazépines. La dépression, l’anxiété, les troubles du sommeil doivent également être analysés et peuvent bénéficier de traitements spécifiques, adaptés aux patients déments.
Enfin, de nombreux traitements susceptibles d’aggraver les troubles cognitifs et comportementaux sont à rechercher systématiquement par le médecin, notamment en cas de survenue d’un syndrome confusionnel.
Prises en charge non-pharmacologiques :
Il existe un certain nombre de thérapeutiques non médicamenteuses, cognitives (ateliers mémoire, référentiels pour l’exercice mnésique, revalidation cognitive), non cognitives avec une approche psychosociale (rééducations de l’orientation, thérapies par l’évocation du passé, thérapie par l’empathie), non cognitives avec d’autres approches (stimulation comportementale, exercice physique, musicothérapie, luminothérapie, stimulations sensoriels et multi sensoriels, aromathérapie…) mais les données susceptibles d’évaluer leur efficacité sont encore peu nombreuses.
Dans ce cadre, un protocole d’évaluation de trois thérapies non médicamenteuses dans la maladie d’Alzheimer est actuellement en cours.
Impact sur la vie quotidienne :
La maladie d’Alzheimer affecte les capacités cognitives des personnes, modifie parfois leur comportement et est responsable d’une perte d’autonomie dans la vie quotidienne. La perte d’autonomie n’est pas nécessairement sévère, notamment au début de la maladie et pendant plusieurs années mais nécessite que la personne soit aidée ou au moins supervisée pour les activités les plus élaborées de la vie quotidienne, comme par exemple la gestion des finances. Le fléchissement des capacités cognitives, dont le patient peut être conscient (notamment au début de la maladie) de même la perte d’autonomie est souvent difficile à accepter. La limitation de certaines activités telle que la conduite automobile est parfois difficile à faire admettre.
Dans tous les cas, il est préférable d’éviter les situations de mise et échec et de valoriser les capacités préservées afin de limiter le sentiment de dévalorisation et de frustration. Les capacités d’apprentissage de votre proche étant limitées, il n’est pas adapté de lui proposer des activités qu’il n’a jamais pratiquées auparavant, ou de le stimuler de manière trop intense. En revanche, il est conseillé de continuer à le faire participer aux activités de la vie quotidienne qu’il avait l’habitude de réaliser auparavant en s’adaptant à ses facultés et dans un environnement sécurisant. Vous pouvez également l’encourager à poursuivre les loisirs qu’il affectionne, en particulier les activités favorisant les interactions sociales. Enfin, si votre proche est en bonne santé physique, la pratique d’une activité telle que la marche à pieds ou une activité sportive douce peut lui être bénéfique et avoir une action positive sur son anxiété.
Afin de valoriser les capacités préservées de votre proche, encouragez-le à continuer les activités de la vie quotidienne qu’il a l’habitude de réaliser et les loisirs qu’il affectionne en s’adaptant à ses facultés.
Impact sur la vie de couple :
Au cours de la maladie, vous avez peut être été confronté à des changements dans la relation avec votre proche malade, en devenant parfois l’aidant principal. Ce changement est difficile à vivre, d’autant plus qu’il existe souvent un manque de reconnaissance de la part des malades, du fait de leur pathologie. Face à la redistribution des rôles au sein du couple et de la famille, vous vous êtes peut-être demandé. Comment et pourquoi faire face à ce rôle d’aidant? Est-ce par amour, par devoir ou par obligation? Y-a-t-il une attente de la part du malade, de la famille, des amis ? Enfin, vous pouvez ressentir face à votre conjoint malade un sentiment d’étrangeté : le proche malade est le même, et tout autre à la fois.
Du fait de la maladie, vous avez peut-être dû modifier ou renoncer à certains projets de vie. Du ressentiment, de la colère, de la culpabilité, de la frustration, de la haine, du chagrin peuvent être éprouvés. Dans ces situations difficiles, vous pouvez trouver soutien auprès de psychologues spécialisées ou dans des groupes de parole où vous pourrez partager expériences et conseils sur la façon de gérer la maladie.
Enfin, la maladie d’Alzheimer peut également affecter des domaines plus intimes tels que la sexualité. En effet les troubles cognitifs et les modifications psycho-comportementales telles que l’apathie ou la désinhibition liées à la maladie peuvent modifier l’expression des sentiments et le désir sexuel. Avec la progression de la maladie, le partenaire peut être confronté à un sentiment de désintérêt de la part de son conjoint ou penser qu’il profite de la personne malade. Chacun peut demander conseil afin de trouver des solutions qui conviennent au patient, à son conjoint, afin de leur permettre d’exprimer leurs sentiments et leur désir en s’adaptant graduellement aux changements liées à la maladie.
Au cours de la maladie, des changements majeurs surviennent dans les relations avec votre conjoint. Des sentiments déroutants et parfois contradictoires peuvent être éprouvés à son égard. Face à ces situations difficiles, vous pouvez demander conseil dans le service où est suivi votre conjoint pour bénéficier d’un soutien psychologique.
Impact sur la famille :
Les patients jeunes présentent des particularités contextuelles, familiales et sociales, propres à leur âge, qui se surajoutent aux conséquences de la maladie.
Les malades jeunes assument souvent des rôles clés au sein de la famille (revenus, gestion administrative, vie pratique, éducation). Si votre conjoint ne peut plus assumer ces responsabilités, vous avez peut-être à faire face, en plus de la maladie, à certaines tâches administratives, domestiques nouvelles pour vous. De même, vous avez peut être à assumer seul la prise en charge de vos enfants.
La survenue d’un déclin cognitif chez une personne jeune soulève de nombreux problèmes au sein de la cellule familiale et affecte tout le réseau social qui l’entoure. Les proches peuvent réagir de différentes manières : s’adapter à la maladie (en prévenant l’échec, en recherchant les aides, en créant des solutions) ou tenter de faire comme si la maladie ne devait pas avoir d’impact (minimiser les troubles et les difficultés, attribuer les comportements nouveaux au contexte ou à l’humeur, repousser les aides).
La position adoptée par chacun est étroitement liée à l’histoire familiale et conjugale antérieure à la maladie. Ce qui soulève chez chacun de larges questions : « pourquoi moi ? », « pourquoi notre famille ? », « quelle est la cause de la maladie ? », « quel avenir ? ». L’incertitude face à la maladie peut conduire à un sentiment de colère et de frustration. Poser un diagnostic précis permet de mieux comprendre la maladie, ses symptômes, d’anticiper sur son évolution.
Les enfants sont également très vulnérables à la maladie. Ils peuvent avoir des difficultés à comprendre la maladie de leur parent, les changements de comportement, pensant qu’il « fait exprès » ou que ce parent ne les aime plus. Ils doivent également faire face à un changement des rôles au sein de la famille. Devant les troubles du comportement du parent malade, et par manque de compréhension de la maladie, les enfants sont tentés de prendre partie pour l’un ou l’autre des parents, ce qui engendre du stress, une perte des repères, de l’ambivalence, et, a posteriori, de la culpabilité. Ils doivent bénéficier d’un soutien pour les aider à comprendre ces changements et les émotions parfois contradictoires qu’ils ressentent telles que la peur, la douleur, la frustration. Il est également important d’informer les enseignants de l’enfant de la situation familiale.
La survenue de la maladie bouleverse les liens et la répartition des tâches au sein de la famille Chaque individu réagit différemment, en fonction de son histoire personnelle. Être informé et communiquer sur la maladie permet de mieux comprendre et d’accepter les symptômes, les réactions de chacun et d’anticiper plus sereinement sur son évolution.
Impact sur le travail :
L’activité professionnelle est parfois la première touchée par les difficultés cognitives des patients jeunes atteints de maladie d’Alzheimer. Cependant, la constatation de ces difficultés aboutit rarement à évoquer le diagnostic d’une affection démentielle chez un sujet jeune. Un des objectifs de la prise en charge des patients jeunes est de sensibiliser le monde professionnel sur l’existence de ces pathologies, trop souvent stigmatisées comme des maladies du sujet âgé.
Au stade débutant de la maladie, l’adaptation des conditions de travail peut parfois permettre de poursuivre l’activité professionnelle. Cette adaptation, basée sur l’exploitation des compétences préservées, nécessite une coopération entre neurologues et médecin du travail afin de planifier au mieux ces changements.
Enfin, lorsque les troubles cognitifs ou comportementaux ne permettent plus de poursuivre l’activité professionnelle, le patient jeune et sa famille doivent être conseillés rapidement sur les démarches sociales nécessaires afin d’éviter des situations financières difficiles dues à la perte d’un emploi.
L’activité professionnelle est souvent touchée par les troubles cognitifs de votre proche, entraînant parfois des difficultés financières. Afin d’être aidé dans des démarches administratives parfois complexes, du fait de la méconnaissance même chez les professionnels de ces pathologies chez les personnes jeunes, vous pouvez demander conseil auprès du référent médico-social du Centre de Mémoire de Ressources et de Recherche Clinique de votre région.
Impact sur la conduite automobile :
Au cours de son suivi médical, la conduite automobile peut être déconseillée à votre proche, en raison de ses troubles cognitifs. S’il continue à conduire, il doit se signaler auprès de la commission du permis de conduire qui décidera de maintenir ou non son permis. Dans certains cas, des tests sur simulateur de conduite peuvent être proposés par son médecin pour évaluer les difficultés pouvant être rencontrées au cours de la conduite : ces tests n’ont qu’une valeur informative et ne permettent pas de prendre une décision vis-à-vis du permis de conduire. En aucun cas le médecin ne peut signaler un patient dont la conduite est dangereuse, cette démarche ne peut être entreprise que par son entourage auprès du commissariat.
