Sclérose en plaques
La sclérose en plaques (SEP) est la maladie chronique inflammatoire dysimmune, démyélinisante et neurodégénérative touchant le système nerveux central la plus fréquente démarrant chez le sujet jeune et évolutive.
Cette pathologie partage le paradigme d’autres maladies inflammatoires chroniques d’organes qui surviennent sur un terrain de susceptibilité génétique confronté à des facteurs environnementaux comme l’hypovitaminose D, le tabagisme, la théorie hygiéniste. La SEP est une maladie cumulative pour les lésions inflammatoires et pour la neurodégénérescence associée, conséquente ou non. Les lésions inflammatoires sont disséminées dans l’espace (cerveau, moelle épinière et nerfs optiques) et dans le temps. Elles sont associées à des dommages tissulaires diffus (neurones, myéline, microglie) et évolutifs responsable de la neurodégénérescence et du handicap résiduel.
La SEP touche des pays de haut niveau socio-économique avec un gradient Pôle –Equateur et un sex ratio en défaveur de la femme (3 femmes pour 1 homme) et débute entre 20 et 40 ans, il est décrit 5% de formes à début pédiatrique c’est-à-dire avant l’âge de 18 ans. La prévalence de la SEP est variable selon la géographie : de 40 à 90 patients pour 100 000 habitants en Italie par exemple à plus de 200 patients pour 100 000 habitants dans les Iles de Shetland. En France elle concerne 100 000 patients.
Il existe 2 phénotypes cliniques de la maladie. Dans plus de 80% des cas il s’agit d’une maladie qui évolue par poussée de symptômes neurologiques déficitaires qui s’installent sur quelques jours à quelques semaines et qui peuvent régresser spontanément partiellement ou totalement. Il peut s’agir de déficit visuel (névrite optique rétrobulbaire uni ou bilatérale), de troubles de la marche et de l’équilibre, de difficultés vésico-sphinctériennes, de troubles sensitifs, l’ensemble de ces symptômes pouvant se combiner. On parle de forme rémittente de la maladie. L’histoire naturelle de la maladie indique que la moitié des patients en forme rémittente passe dans une phase secondairement progressive au bout de 15 ans d’évolution avec moins de poussées, mais avec une dégradation insidieuse des troubles qui s’accumulent de façon physique et cognitive. Si les symptômes de la maladie sont quelquefois régressifs en tout cas au début au moment des poussées, les lésions restent cumulatives aboutissant à du tissu cicatriciel et de la perte neuronale responsable dans le temps du cumul du handicap physique et cognitif.
Dans 20 % des cas la maladie s’installe insidieusement aboutissant généralement à un retard diagnostique car les troubles de la marche, de l’équilibre, les difficultés cognitives sont progressifs sans poussée surajoutée. Cette forme appelée progressive primaire survient à un âge plus élevé avec un sex ratio plus proche de 1.
II est important de souligner que ces deux phénotypes cliniques ne diffèrent pas significativement dans leur analyse histopathologique et immunologique.
L’IRM est aujourd’hui à la base du diagnostic et des stratégies thérapeutiques dans la SEP. L’IRM est l’outil qui a permis de montrer que l’accumulation des lésions de SEP était silencieuse. Ainsi, outre la définition d’une dissémination spatiale des lésions dans le système nerveux central, l’IRM permet d’anticiper l’évolution clinique et donc de définir la dissémination temporelle des lésions alors que le patient n’a fait qu’un seul événement clinique. La SEP peut ainsi être définie dès la première poussée. Cette définition précoce permet ainsi l’introduction d’un traitement précoce qui modifie le cours de la maladie. Ces traitements sont démontrés comme capable de contrôler l’activité clinique inflammatoire de la maladie (poussées), contrôler l’accumulation des lésions inflammatoires en IRM, diminuer le degré d’atrophie cérébrale et de contrôler ainsi le cumul du handicap.
Les progrès thérapeutiques dans cette maladie sont majeurs et dynamiques depuis la fin des années 1990 avec aujourd’hui un arsenal important de produits immunoactifs visant essentiellement les processus inflammatoires. Les mécanismes immunologiques particulièrement décortiqués sans être totalement compris dans la SEP sont à la base de ces molécules la plupart immunosuppressives. L’avancée de ces thérapeutiques actives est contrebalancée par la nécessité d’une surveillance rigoureuse des patients soumis à une immunosuppression au long cours et donc un risque de complications dysimmunes comme infectieuses.
S’ils permettent de mieux contrôler la pathologie, ces médicaments aujourd’hui ne guérissent pas de la SEP. Il est intéressant de comprendre que la plupart des médicaments immunoactifs ont démontré leur efficacité essentiellement dans les formes rémittentes. Cependant et récemment une biothérapie visant les lymphocytes B a été démontré active dans la forme progressive primaire de la SEP permettant de contrôler l’accumulation du handicap de façon modeste mais significative. Il s’agit en tout cas de la première thérapeutique démontrée efficace dans une forme progressive de SEP et ce résultat conforte l’intrication des processus inflammatoires focaux et diffus avec la neurodégénérescence.
Cette maladie chronique neurologique évolutive et débutant chez le sujet jeune, est la seconde cause du handicap dans cette catégorie de patients après les traumatismes de la route. Le handicap peut être ainsi physique, sensoriel et cognitif interférant forcément chez le sujet en début de maladie sur sa projection sociale et économique, professionnelle, mais aussi familiale. L’espérance de vie est décrite diminuée d’environ 7 ans après 20 ans d’évolution comparativement à la population générale. L’enjeu réside en le diagnostic précoce de la pathologie et la mise en place d’un traitement qui puisse modifier le cours de la maladie, ce traitement pouvant être évolutif en fonction du profil évolutif plus ou moins agressif de la maladie.
